最適な保険をすべてのお客様へ 国外・州外旅行保険(Allianz Outbound)見積りフォーム ブリティッシュコロンビア州、アルバータ州、オンタリオ州在住の方対象 3-4営業日中に弊社よりメールかお電話にてご連絡をさせていただきます。 個人情報保護方針 * 入力必須項目 Allianz 国外・州外旅行保険見積り 保険加入資格 1. As of the effective date of your policy you must: a) be at least 15 days old, b) be a Canadian resident and be insured for benefits under a Canadian government health insurance plan during the entire Coverage Period, c) not have been advised against travel by a physician for a period of time which includes your trip, and d) not be travelling or going on your trip to receive treatment or alternative therapy of any kind. 2. In the two (2) years prior to the effective date, you must not have been diagnosed with or received treatment for a terminal condition for which a physician gave you a prognosis of eventual death or for which palliative care was or is being received. 3. If you are age 65 or older on the effective date, to be eligible for coverage you must not require assistance with activities of daily living including but not limited to, eating, bathing, using the toilet, changing positions (including getting in and out of a bed or chair), or dressing, as the result of a medical condition or state of health. Canadian resident means a person legally authorized to reside in Canada and who maintains a permanent residence in Canada. 全ての旅行者が上記の加入資格を満たしていますか? * 満たしています 満たしていません 加入資格を満たさないため、保険に加入できません。申込者情報姓(アルファベット表記)(必須) 名(アルファベット表記)(必須) 生年月日(月/日/年)(必須) MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 性別(必須) 男性 女性 カナダでの滞在ステータス(必須) カナダ国籍 永住権 学生・ワーホリ・ワークビザ その他 その他(必須) 滞在ステータスをお知らせください。州保険に加入されていますか?(必須)はいいいえ州保険の失効日(必須) MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 旅行の同伴者はいますか?(必須)いいえはい旅行の同伴者の情報をご記入ください。(お名前、生年月日、性別、申込者との関係性、カナダ滞在ステータス、州保険の有無、州保険の有効期限)旅行の同伴者の情報(必須)ご住所(カナダ)(必須) Street Address * 住所2 City * Province * Postal Code * お電話番号(必須)Emailアドレス(必須) 保険有効期間現在、居住州にいますか?(必須) はい いいえ 保険開始日と旅行出発日は同じ日ですか?(必須) はい いいえ 保険開始日と旅行出発日が違う理由を選択してください。(必須) 保険の延長をするため 他の保険の保険期間をtop-upするため すでに旅行中のため その他 その他(必須) 理由をご記入ください。旅行出発日(月/日/年)(必須) MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 保険開始日(月/日/年)(必須) MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 本日から5日以降の日付を選択してください。保険終了日(月/日/年)(必須) MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY 保険プラン保険プラン(必須) 医療保険のみ 医療以外の保険のみ(携行品補償、旅行取消保険、旅行中断保険) パッケージ(医療保険、携行品補償、旅行取消保険、旅行中断保険) 旅行取消保険は必要ですか?(必須)いいえはいすでに支払い済みの返金不可の旅行費用をご記入ください。(カナダドル)(必須)125000 以下の数値を入力してください。主要な旅行先(必須) アメリカに1日でも行く場合はアメリカとご記入ください。その他の場合は一番長く滞在される国、複数国を同じ日数滞在される場合は一番遠い国をご記入ください。免責額(必須) $0 $500 免責額とは保険金請求時にご自身で負担する金額です。CAPTCHA